訪問介護は要点を簡潔に書く
訪問記録のポイント
訪問介護における介護記録は別名「訪問記録」と呼びます。訪問記録を効率よく活用するためには連絡ノートとの併用がカギとなります。連絡ノートは訪問記録の内容をより詳しく記し、他のスタッフや利用者のご家族とのやり取りに用いるものです。連絡ノートに訪問記録と同様の内容を記す場合は「○月○日の訪問記録参照」としましょう。
また、一般的に専門用語は避けた方がいいとされていますが、あらかじめ専門用語をまとめた表を作成し、ご家族に共有しておけばある程度は使用しても構いません。そうすることでスムーズに訪問記録を書けます。
ケアや対処した理由について詳しく記すことも忘れないでください。理由が示されていないとご家族に不信感を持たれてしまう可能性があります。「○○様が○○の状態だったため、危険だと判断し○○（対処の内容）をしました」と詳細を記しましょう。対処した結果、利用者がどのような反応を示したのかを記すとよりわかりやすくなります。
自立支援を目的としている場合は、利用者が自力でできたことについても書いてください。また、介護を行う際には常に何らかのリスクが伴います。食事や歩行の介助を行った際にどういった点に注意してサポートをしたのかが記されているとご家族は安心します。
加えて、読み手への配慮も求められます。ご家族が読むので、心証を悪くするような表現は避けてください。以下にシーン別に例文を紹介します。NG例も紹介するので参考にしてください。
食事
例文「食事の献立を見た上で、今日はいらない、とおっしゃり口にしませんでした。理由を聞いたところ、お腹が空いていない、とのことだったので少し時間を空けてから声がけしたところ、少しだけ、とおっしゃり副菜の野菜の煮物とみそ汁のみを食べられました」
NG例「拒否されたが、後々少しだけ食べた」
入浴
例文「入浴の声がけをしましたが、後でいい、とおっしゃったので時間を置いて声がけしたところ、まだいい、と気分が乗らない様子なので入浴は行いませんでした」
NG例「入浴を拒否したので行わなかった」
排せつ
例文「排せつが上手くいかなかったので、洋服を交換しました」
NG例「排せつを失敗したので着替えさせた」
見守り
例文「移動の際、転倒しそうな際にもすぐに対処できる距離で付き添いました」
NG例「転倒しないように見守った」
まとめ
以上が訪問記録のポイントと例文です。書き方によって介護に対する姿勢が読み手に伝わるので、効率だけを考えるのはいけません。要点を簡潔に書きつつも、コミュニケーションツールであることを意識しましょう。