まずは基本をおさらい

「5W1H」を基本に

介護記録の基本の書き方として、まずは「5W1H」を意識しましょう。これは文章を書く時やコミュニケーションにおける基本です。「When（いつ）」「Where（どこで）」「Who（だれが）」「What（何を）」「Why（なぜ）」「How（どのように）」から構成されており、これらを意識して介護記録を書くことでわかりやすい文章になります。利用者に起きた変化やアクシデント、その時のバイタルサインや処置を記録する際の「When（いつ）」は、朝や昼といった曖昧な表現ではなく「○○：○○」と表記してください。ただし、「日中は～だった」などの全体的な様子を記す際には細かい時間帯は不要です。
「Who（誰が）」については、「○○さんが○○さんに○○をした」といった具合に人物が混同しないよう明確に記しましょう。言動の主となる人物と、その言動を受けた人物がわかるようにしてください。

あくまで客観的事実を記す

介護記録は憶測や感情に偏らず、客観的な事実を書かなければなりません。感想文のような文章ではなく、誰が読んでも当時のシチュエーションがイメージできる構成にしましょう。ただし、場面によっては担当者の主観的な内容が必要となるケースもあります。担当者がその時に考えたことなど、主観的な内容が必要となる場合は客観的事実とは明確に区分して記してください。

専門用語は使わない

介護記録は介護士以外の人も読みます。そのため専門用語や略語は使用せず、誰が読んでも理解できる内容にしなければなりません。もし、職場の方針で専門用語を活用することが決まっているなら、説明を求められた際にスムーズに説明できるよう準備しておきましょう。
また、「普段と同じように過ごしていた」「多分トイレに行こうとしていた」などの曖昧な表現は避けてください。これでは文章から具体的な場面をイメージすることができず、介護記録として成立しません。

4つの項目を意識する

基本的に4つの項目に整理して介護記録を書いていきます。「利用者の行動や訴え、発生した事象」「利用者の心身の状態」「スタッフの対応とその根拠」「結果」の4つを意識しましょう。スタッフの対応における根拠を示すことで、振り返りや他のスタッフが対応する時に役立ちます。各項目の関連性を意識して記録してください。

常体を使用する

読みやすく明確に書くことが大切なので「～だ」「～である」などの常体を使用して記録してください。主張を表す常体を使用することで、文章全体が明確になります。

まとめ

以上が介護記録の書き方の基本です。介護記録の書き方をわかりやすく解説しているおすすめの書籍も紹介しますので参考にしてください。