介護記録の例文をシーン別に紹介

日常生活における介護記録の書き方を紹介します。食事・入浴・排せつの3つのシーンにわけて見ていきましょう。食事の際は食事摂取記録表などを基に、摂取量も詳しく記してください。食事中の利用者の様子も記録します。入浴は利用者の様子をじっくり観察できるタイミングなので、何らかの異常がないかを必ずチェックしてください。排せつは職場ごとに決まったルールがあるので、基本的にはその内容に沿って書いていきます。デリケートな部分なので、尊厳を傷つけないように配慮してください。

夜勤は少人数で対応するケースが多いので、介護記録はシンプルな内容を意識してください。夕食後の処方薬の服用を拒否された場合には、必ずその旨を記します。夜間にトイレに行った際も、具体的に記すようにしましょう。帰宅願望が見られる利用者もいるので、その際にはやり取りの内容をそのまま書き、他のスタッフが読んだ時に状況をイメージしやすいようにしてください。特に注意が必要なのは夜間の徘徊です。日中の活動にも影響を及ぼす可能性があるので、詳細に記しましょう。

利用者がケガをした場合は状態を詳しく記すようにしてください。特に、入浴時にケガを発見するケースが多いようです。入浴時にあざや傷、打撲の跡などを発見した際には、ケガの状態からいつ頃にできたものかを推測し、利用者にも確認しましょう。高齢者は皮膚が弱っているので、皮膚トラブルが発生しやすいといった特徴があります。褥瘡は悪化する前に予防しなければならないので、できやすい箇所はこまめに確認してください。また、医師や看護師への報告も必要です。

訪問介護における介護記録を「訪問記録」といいます。他のスタッフや利用者のご家族とのやり取りに用いられる連絡ノートと併用し、要点を簡潔に書く意識を持ってください。あらかじめご家族に専門用語の意味を記した表を渡しているのであれば、ある程度は使っても構いません。ただし、ケアや対処をした理由を必ず記すようにしましょう。ご家族が読むことを忘れずに、心証を悪くするような表現は避けてください。例文とNG例を一緒に紹介します。